Cambios en la Mujer Embarazada

Los cambios los podemos clasificar por aparatos y sistemas:

Aparato reproductor

Útero

El útero aumenta su tamaño de forma progresiva a lo largo de la gestación adaptándose al crecimiento del feto:

  • - La longitud aumenta unas cinco veces, pasando de 7 a 35 cm al final de la gestación.
  • - El peso del útero aumenta unas 20 veces, y de los 50 gr que pesa antes de la gestación llega a alcanzar un peso de 1000 gr.
  • - La capacidad del útero al final de la gestación es 4000 ml como mínimo, por lo que se ha visto aumentada unas 1000 veces.
  • - La irrigación del útero está incrementada considerablemente.

El miometrio sufre una importante hipertrofia de sus fibras musculares y una ligera hiperplasia. Aumenta la excitabilidad de sus fibras a medida que el útero crece, y por ello aumenta la contractilidad de éste de forma progresiva en el curso de la gestación; de hecho, las contracciones de Braxton Hicks son percibidas por la mujer a partir de las 24 semanas de gestación.

En el istmo se producen un adelgazamiento y una distensión progresivos que finalizan en las semanas que anteceden al parto, formándose el denominado segmento inferior, que tiene un papel primordial en el periodo de dilatación del trabajo de parto.
El endometrio, durante la gestación, recibe el nombre de decidua. La mucosa endometrial se prepara para recibir el huevo fecundado en el curso del ciclo menstrual.

Mediante la producción de estrógenos y progesterona por el cuerpo lúteo el endometrio se vasculariza y engrosa, y proporciona un medio rico en glucógeno para el huevo fecundado hasta que la placenta se haya formado y sea capaz de producir sus propias hormonas.
En el cuerpo uterino aumenta considerablemente la secreción de las glándulas cervicales, formándose un tapón mucoso denominado “limos”, cuya función es la servir de barrera mecánica ante el posible ascenso de gérmenes patógenos y espermatozoides.

Vagina

La vagina presenta un mecanismo de autodepuración fisiológico para evitar las infecciones vaginales, que consiste en un aumento de la acidez del medio vaginal que lo hace hostil a los agentes patógenos, con excepción de “Candida albicans”.

Ovarios

La modificación más importante es la inhibición de la ovulación durante la gestación. El ovario, en el que se halla el cuerpo lúteo funcionante, está aumentado de tamaño hasta el tercer mes de gestación.

Mamas

Durante la gestación las mamas sufren modificaciones a nivel glandular y alveolar que las harán aptas para la secreción láctea; de hecho a partir de la décima semana de gestación se inicia ya la secreción del calostro o leche rudimentaria.
Las mamas aumentan de tamaño merced a la importante hiperplasia e hipertrofia glandular. Aumentan su vascularización, su pigmentación y en especial la pigmentación de la areola mamaria, en donde se observa una hipertrofia de los tubérculos de Montgomery. Se produce un aumento de la capacidad eréctil del pezón.

Sistema cardiovascular

El sistema cardiovascular sufre modificaciones importantes con el objeto de asegurar la circulación placentaria, el intercambio gaseoso de oxígeno maternofetal y el aporte de nutrientes al feto.

Aparato cardiocirculatorio

El volumen sanguíneo aumenta entre un 30 y 50% en el curso de la gestación. Como consecuencia de ello se produce un incremento del volumen circulante y el consiguiente aumento del gasto cardíaco. La frecuencia cardiaca aumenta 10-15 lat/min en el último trimestre de la gestación. La tensión arterial permanece en condiciones fisiológicas dentro de los valores normales. La presión venosa de extremidades inferiores está aumentada debido a la dificultad del retorno sanguíneo, ya que el útero ejerce una compresión de la vena cava inferior y las iliacas. Como consecuencia de ello, en algunas mujeres aparecen edemas, varices en las piernas y en la vulva, y hemorroides.

Cuando el útero se agranda y el diafragma se eleva, el corazón cambia de posición hacia arriba y un poco a la izquierda con rotación de su eje, haciendo que el latido del ápice se desplaze lateralmente.

En las mujeres gestantes puede aparecer el denominado “síndrome de hipotensión en decúbito supino”. Este síndrome se produce como consecuencia de la compresión que ejerce el útero en la vena cava inferior cuando la mujer se halla en esta posición. Se caracteriza por la aparición de mareo, palidez e incluso frialdad, acompañados de hipotensión progresiva; sin embargo, la mujer restablece los valores de tensión arterial cuando se coloca en decúbito lateral.

Cambios hematológicos

Quizás la alteración fisiológica maternal más llamativa que ocurre durante el embarazo es el aumento en el volumen de la sangre, el cual se necesita para perfundir al útero, necesidades metabólicas extras del feto, y aumentar la perfusión de otros órganos, sobre todo los riñones.

Al producirse un aumento del volumen sanguíneo total, el plasma aumenta en un 50% y los eritrocitos en un 30%, lo que crea una situación de hemodilución con una disminución de la viscosidad sanguínea. Como resultado de esta hemodilución, el hematocrito desciende hasta valores del 35% y la hemoglobina desciende hasta valores de 11,5-12 gr. También hay una disminución del hierro y de las proteínas totales. Todo ello crea una situación de anemia denominada “anemia fisiológica de la gestación”. Si una mujer inicia la gestación con una reserva inadecuada de hierro, no puede sintetizar la hemoglobina requerida y entonces esta anemia fisiológica se convierte en una verdadera anemia.

Con el aumento de glóbulos rojos, la necesidad de hierro para la producción del aumento de la hemoglobina, aumenta naturalmente. Si el hierro suplementario no se agrega a la dieta, la anemia de deficiencia férrica se instalará. Los requerimientos maternales pueden alcanzar 5-6mg/d en la última la mitad de embarazo. Si el hierro no está disponible, el feto usa hierro de las reservas maternales. Así, la producción de hemoglobina fetal es normalmente adecuada aun cuando la madre lo ingiera en forma deficiente. Por consiguiente la anemia en el recién nacido raramente es un problema; en cambio, la deficiencia férrica maternal puede causar partos prematuros y aborto espontaneo tardío.

Algunos factores de coagulación se hallan aumentados (fibrinógeno, factor VIII, Factores VII, IX, X, y XII) y se acrecientan en el momento del parto, cuando se produce una situación de hipercoagulabilidad. De igual forma sucede con los leucocitos, que se hallan con valores entre 10.000 y 15.000 y se verán más incrementados en el momento del parto.

Aparato urinario

En el primer trimestre de la gestación puede aparecer polaquiuria por la compresión que ejerce el útero grávido en la vejiga urinaria contra el pubis; y también al final de la gestación, por la compresión de la presentación fetal sobre la vejiga urinaria.

En la gestación se produce una dilatación y una disminución del tono de los uréteres, que incluso puede alcanzar la pelvis renal. Este factor, junto con el reflujo vesico-uretral, muy frecuente en la gestación, favorece la aparición de pielonefritis.

Al estar aumentado el volumen sanguíneo se incrementa la función renal, el flujo plasmático y la filtración glomerular, y como consecuencia se produce un aumento de la diuresis, con aparición renal durante el descanso nocturno, al producirse la descompresión de la vena cava inferior. En un 20% de las mujeres gestantes aparece glucosuria a causa del aumento de la actividad de la filtración glomerular, que no es capaz de reabsorber toda la glucosa que filtra.

Aparato respiratorio

El embarazo produce cambios anatómicos y fisiológicos que afectan la mecánica respiratoria en el embarazo. A nivel del aparato respiratorio existe un aumento de la ventilación debido a un incremento del volumen inspiratorio. En el primer trimestre se produce una situación de hiperventilación con pseudodisnea, debido a que la oferta de oxígeno es mayor que la demanda existente, de forma que en ocasiones la respiración de la mujer se hace consciente.

En la gestación la mezcla y distribución de gases en los pulmones es más eficiente, lo que favorece el incremento del intercambio gaseoso. La hiperventilación hace que los valores de la PCO2 en la mujer gestante descienda hasta 30,5-31 mm Hg. en comparación con los valores de la mujer no gestante de 37-39 mm Hg.

Existe una congestión de las mucosas, por lo que algunas mujeres presentan congestión nasal o ronquera; también hay una ampliación del tamaño del tórax y las mujeres manifiestan algias costales a nivel de las últimas costillas. El ángulo subcostal se incrementa entre 65 y 100° aproximadamente, y el diafragma se eleva cerca de 4 cm como consecuencia de la compresión abdominal y la respiración deviene diafragmática.

Sistema digestivo

Durante la gestación, el requerimiento nutritivo para las vitaminas y minerales, aumenta, y varias alteraciones maternales ocurren para satisfacer esta demanda. El apetito aumenta aunque algunas mujeres tienen el apetito disminuido o pueden experimentar náuseas y/o vómitos de acuerdo a los niveles de gonadotrofinas (hCG – hormona que se produce en la mujer embarazada). Hay modificaciones del apetito como polifagia, polidipsia o bien anorexia transitoria. Algunas mujeres presentan también deseos caprichosos por determinados alimentos, los denominados “antojos”, éstos pueden deberse a una disminución de la capacidad de las papilas gustativas.

La salivación puede aumentar y el tragar con dificultad se asocia con náuseas, el pH (acidez) de la cavidad oral disminuye, y las caries pueden producirse pero no debido a la falta de calcio; el calcio dental en el embarazo es estable y no se moviliza como el calcio del hueso.

En las encías de la mujer hay una importante hiperemia que cursa a veces con gingivitis. La carencia de vitamina C también puede causar dolor y sangrando de las encías.

El tono y la motilidad gástrica se hallan disminuidos debido a los niveles aumentados de progesterona, por lo que la evacuación de los alimentos del estómago está retardada, ocasionando regurgitación esofágica y aparición de pirosis. El reflujo gástrico prevalece en el embarazo más avanzado y se debe a la elevación del estómago por el útero grávido.
La motilidad de los intestinos delgado y grueso se halla también reducida durante la gestación, y como consecuencia suele aparecer estreñimiento. Se produce el desplazamiento del intestino grueso y delgado hacia arriba y el apéndice lateralmente y arriba, cambiando el punto doloroso de Mc Burney.

El vaciado de la vesícula biliar se produce más lentamente durante la gestación, con un incremento en la concentración de bilis. La bilis suele ser más espesa, que a veces suele favorecer la aparición de cálculos. La aparición de colestasis origina en ocasiones un prurito generalizado, por la retención de sales biliares.

Cambios endocrinos

Los cambios endocrinos son muy importantes en la gestación. Los estrógenos y la progesterona son producidos por la placenta en grandes cantidades. La placenta también produce lactógeno placentario (HPL), hormona que está implicada en la fisiología de la secreción láctea. La gonadotropina coriónica (HCG) es secretada por el trofoblasto en los primeros tres meses de la gestación.

Hay un aumento de la secreción de las hormonas pituitarias:

  • - La prolactina (HRL), hormona encargada de la secreción láctea, aumenta su producción en el curso de la gestación.
  • - La oxitocina, hormona implicada en el inicio del parto, aumenta considerablemente sus niveles en la segunda mitad de la gestación.

Los niveles de tiroxina (TSH) se encuentran elevados, lo que provoca un incremento de la actividad tiroidea, que por su parte determina un aumento del metabolismo basal con un promedio de un 25%. El metabolismo basal en la primera mitad de la gestación es de tipo anabólico; el organismo materno aprovisiona reservas para las etapas posteriores. En la segunda mitad de la gestación es de tipo es de tipo catabólico.

La producción de ACTH se incrementa y provoca una mayor producción de corticosteroides adrenales. También existe un aumento de la hormona melanofora estimulante, que origina un incremento de la pigmentación de la piel en las mujeres gestantes.

Cambios en la piel

En el tercer trimestre suelen aparecer las denominadas estrías, su número depende del caso así como su longitud y anchura. La superficie suele ser lisa, aunque en algunos casos suele aparecer pliegues. Su color es rojo violeta en las recientes y blanco nacarado en las antiguas; la localización más frecuente de las estrías las tenemos en: nalgas, abdomen, mamas, otros.

Las estrías persisten durante toda la vida. Los factores que provocan las estrías no están muy claros, podemos atribuirlo a dos factores fundamentalmente: la distensión de la piel y/o al efecto de producción de corticoides que suele alterar el tejido elástico.

Existe también un aumento de la pigmentación de la piel, sobre todo en ciertas zonas:

  • - Aumento de la pigmentación en la línea alba ( localizada desde el borde superior del pubis al ombligo).
  • - Aumento de la pigmentación de la areola mamaria y los pezones.
  • - Cloasma o aumento de la pigmentación en las mejillas, frente y nariz, el color es pardo amarillento. Aumenta su intensidad cuando se toma el sol.

La explicación dada a este aumento de pigmentación es por un aumento de la hormona hipofisaria que a su vez estimula los melanocitos.

Otra alteración que suele ocurrir en los embarazos es la aparición de las arañas vasculares, que son manchas rojas brillantes localizadas en cara, brazo y cuello y a veces en la parte superior del tórax. El llamado eritema palmar es una variante de estas arañas vasculares pero con una mayor extensión, la causa que se le atribuye es una elevación de estrógenos.

Cambios en el metabolismo

El metabolismo basal en la embarazada está incrementado en un 20%. Los cambios físicos más obvios son ganancia de peso y alteración en la forma del cuerpo. El aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 Kg. Distribuidos de la siguiente manera:

  • - Feto: 3000 gr.
  • - Placenta: 400 gr.
  • - Líquido amniótico: 800 gr.
  • - Útero: 1000 gr.
  • - Volumen sanguíneo: 1500 gr.
  • - Resto no fijado con exactitud.

En cuanto a los principios inmediatos fundamentales tenemos:

A. Hidratos de carbono

Existe en el embarazo una disminución de la utilización de glucosa de tipo periférico, por lo tanto existe un aumento de los niveles en plasma de insulina.
Podemos decir que el embarazo actúa sobre la glucosa, como lo haría la diabetes, para que de alguna manera se pueda asegurar el aporte de glucosa al feto, por tanto se puede concluir que el embarazo tiene un cierto efecto diabetógeno.

B. Lípidos

Existe una predisposición para la formación de cuerpos cetónicos, lo cual puede ser explicado por un aumento de los lípidos totales y de los ácidos grasos libres; hasta ahora se han definido muchas teorías para poder explicar dicho aumento, pero la más defendida es la acción que tiene el HPL placentario que es de tipo lipolítico

C. Proteínas

Al final del embarazo el balance nitrogenado es positivo, todo explicado por la alta síntesis de proteínas muy necesaria para la formación del feto, placenta, así como la necesidad de las mismas que tiene el útero.

Entre las enzimas que se encuentran elevadas tenemos.

  • - Fosfatasa alcalina.
  • - Oxitocinasa.
  • - Diaminooxidasa.

D. Agua y electrolitos

El incremento de agua durante la gestación suele ser de unos 7 litros, sin contar cuando existen edemas sobre todo en los tobillos, donde el incremento es superior. La cantidad de agua es tanto a expensas del líquido extracelular como el intracelular.
En cuanto a los principales electrolitos podemos asegurar que todos ellos son importantes.

Cambios en la postura y en la pelvis

El cambio del centro de gravedad en la mujer gestante conduce a una lordosis lumbosacra de compensación.
Los elevados niveles de progesterona y el posible efecto de la relaxina causan laxitud de los ligamentos de todo el cuerpo. La laxitud de los ligamentos pélvicos permite aumentar la capacidad de la pelvis durante el parto. Se producen ligeros movimientos o alteraciones de la articulación sacro-ilíaca y la sínfisis púbica que pueden causar molestias a la mujer.

Cambios psicológicos

Los cambios psicológicos de la embarazada tienen que ver mucho con una serie de aspectos, entre los que destacamos:

  • - Experiencias vividas con anterioridad en torno a la gestación.
  • - La relación que tiene con su pareja.
  • - Condiciones sociales y esfera económica.
  • - Personalidad previa de la mujer.

El síntoma más frecuente en la embarazada es la ansiedad, en todas sus vertientes, relacionada sobre todo con el grado de información que la misma posea y relacionada con las variables anteriores.

Según el grado de evolución podríamos clasificar una serie de inquietudes que presenta la gestante, así podemos diferenciar por trimestres:

A. Primer trimestre

Debemos investigar el grado de aceptación o rechazo que presente la mujer de su embarazo. Se suele observar unos sentimientos encontrados de aceptación-rechazo.
Miedos y dudas sobre su imagen corporal, que evidentemente cambiará con el paso del tiempo. El grado de ansiedad disminuirá si se oferta una información clara y sencilla por un equipo de profesionales que le sean familiares con una relación basada en la confianza y en el respeto.

B. Segundo trimestre

Durante este periodo la mujer empezará a percibir los movimientos fetales donde ya la instauración de una nueva vida suele ser más patente y el trimestre más tranquilo.

C. Tercer trimestre

A medida que se va acercando la fecha final del embarazo, la ansiedad de la mujer va aumentando. Los miedos los podemos resumir: dolor en el parto, posibles malformaciones del feto, etc ….

Con una buena preparación al parto y una educación maternal adecuada los temores y la ansiedad disminuirán en gran medida, en este punto todo el equipo tiene un papel fundamental, sobre todo la matrona que se convierte en el punto de referencia de la mujer embarazada, una relación empática suele ser fundamental tanto para el profesional como para la gestante.

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